〔별지 제2호 서식〕

장소변경접견 신청서(제91조 관련)

※ 수용자				번 호		성 명
○ 장소변경접견은 다음과 같은 경우에 실시할 수 있습니다. - 일반접견으로는 해결하기 힘든 사유가 발생하여 접촉차단시설이 없는 장소 에서 접견이 필요한 경우 - 위 필요성이 교도관회의 심의 등을 통해 인정된 경우 ○ 구체적인 허가기준이나 절차 등에 대해서는 민원실 직원에게 문의하거나 안내문을 참고하시기 바랍니다.
○ 아래 빈칸에 장소변경접견이 필요한 사유를 구체적으로 기재하여 주십시오.
☞
※ 위 사항을 증빙할 서류 등이 있으면 첨부하여 주시기 바랍니다.
○ 접견인 인적사항
연번	성 명	주민등록번호 (외국인등록번호)	관 계	전화번호
1
2
3
4
5

○ 신 청 인 :

○ 희망일자 :     년    월    일

20  .   .    .

OO교도소(구치소)장 귀하

〔별지 제3호 서식〕

개인정보 수집·이용 및 고유식별정보 처리 동의서(제91조, 112조 관련)

1. 개인정보 수집·이용 동의

수집·이용 목적	접견사무처리 및 소속기관 시스템 연계에 따른 개인정보 수집·이용
처리 법령근거	「개인정보 보호법」,「형의 집행 및 수용자의 처우에 관한 법률 시행령」등
개인정보 항목	성명, 생년월일, 연락처, 접견하려는 수용자와의 관계 등 ※ 스마트접견 신청 시 사진 포함
보유·이용 기간	원칙적으로 개인정보 보존기간이 경과하거나, 처리 목적이 달성된 경우에는 지체없이 해당 개인정보를 파기합니다. 다만, 다른 법령에 따라 보존하여야 하는 경우에는 그러하지 않을 수 있습니다. 이용자가 입력한 정보는 목적 달성 후 내부방침 및 기타 관련 법령에 따라 일정기간 저장된 후 파기됩니다. ※ 「교정행정정보화업무지침」제25조의2 제1항 제3호: 출소 후 3년 보관
개인정보 수집·이용 동의 거부의 권리	이용자는 개인정보 수집·이용에 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의하지 않을 경우 장소변경접견 / 스마트접견 신청이 불가합니다.
위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?
□ 동의		□ 동의하지 않음

2. 고유식별정보(주민등록번호·외국인등록번호·여권번호 등) 처리 동의

처리 목적	접견사무처리 및 소속기관 시스템 연계에 따른 고유식별정보 처리
처리 법령근거	「개인정보 보호법」제24조 및 제24조의2,「형의 집행 및 수용자의 처우에 관한 법률 시행령」제58조에 의거 고유식별정보 수집이 가능합니다.
보유·이용 기간	원칙적으로 고유식별정보 보존기간이 경과하거나, 처리 목적이 달성된 경우에는 지체없이 해당 고유식별정보를 파기합니다. 다만, 다른 법령에 따라 보존하여야 하는 경우에는 그러하지 않을 수 있습니다. 이용자가 입력한 정보는 목적 달성 후 내부방침 및 기타 관련 법령에 따라 일정기간 저장된 후 파기됩니다. ※ 「교정행정정보화업무지침」제25조의2 제1항 제3호: 출소 후 3년 보관
고유식별정보 처리 동의 거부의 권리	이용자는 고유식별정보 처리에 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의하지 않을 경우 장소변경접견 / 스마트접견 신청이 불가합니다.
위와 같이 고유식별정보를 처리하는데 동의하십니까?
□ 동의		□ 동의하지 않음

본인은 상기 내용과 같이 개인정보 수집·이용 및 고유식별정보 처리에 동의합니다.
20 . . .	신청인 : (서명)

OO교도소(구치소)장 귀하